Sicurezza clinica in chirurgia EBP

La sicurezza clinica

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) persegue la sicurezza clinica (patient safety) con un insieme di attività organizzate per creare culture, processi, procedure, comportamenti, tecnologie e ambienti nell'assistenza sanitaria, finalizzate a ridurre costantemente e in modo sostenibile il rischio ed il verificarsi di danni evitabili, rendendo meno probabile l'errore e ridurne l'impatto quando si verifica.

La disciplina della sicurezza del paziente è quindi lo sforzo coordinato (i.e. di personale clinico, amministrazioni sanitarie, politica) per prevenire il danno causato dal processo di cura, con l'obiettivo di facilitare miglioramenti sostenibili per i pazienti e gestire il rischio clinico, prevenendo il danno. I primi studi scientifici risalgono ai primi anni '90 e riguardano all'errore umano nell'esecuzione dei processi di cura ospedaliera, misurando errori medici e gravi eventi avversi. Osservando meglio il fenomeno tuttavia, questo è negli anni successivi emerso avere contesto e proporzioni più ampi. Nell'Unione Europea è da tempo stimato che circa il 10% dei pazienti ricoverati subisca un danno evitabile a causa del processo di cura, con importanti implicazioni di salute e costi. Per questo sono divenute numerose e rilevanti le iniziative istituzionali ed informali (organizzazioni e pazienti) per la sicurezza clinica.

In Italia la sicurezza delle cure è oggetto di uno specifico programma del Ministero della Salute ed è regolata da un impianto legislativo coerente (Legge 24 del 2017). Questo determina l'obbligo di clinici ed Enti sanitari ad adoperarsi attivamente per ridurre il rischio clinico e a disporre di un livello minimo di conoscenza scientifica nella cura erogata, seguendo linee guida nazionali. La legge 24 del 2017 ha infatti riorganizzato il sistema nazionale delle linee guida dell'Istituto Superiore di Sanità insieme alle società scientifiche e alle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie.

Implicazioni nella clinica

Seguendo le definizioni dell'OMS, la sicurezza clinica si traduce nell'annullamento del danno prevedibile e nella riduzione del rischio di danno non necessario al livello minimo accettabile. Il livello "minimo accettabile" di rischio del danno non necessario è a sua volta stabilito dalla nozione collettiva e dalle risorse disponibili, in confronto al rischio di un non-trattamento o di altro trattamento. Il "minimo accettabile" è quindi intrinsecamente legato allo standard di riferimento di qualità della cura, che in Italia è stabilito dalle linee guida ministeriali (ove presenti), e più in generale dalle evidenze scientifiche di buona pratica, dalle raccomandazioni delle principali associazioni scientifiche di riferimento. Il danno è "prevedibile" in base alla competenza che i sanitari hanno dello specifico ambito clinico in cui operano, nonché dei dati e delle informazioni disponibili.

Ne deriva che la sicurezza dei pazienti è determinata in primis dalla competenza specifica dei loro sanitari, che sempre di più devono passare dalla "pratica" alla "buona pratica" clinica, cioè quella dei massimi standard qualitativi di cura disponibili. In Europa, l'Unione Europea dei Medici Specialisti (UEMS) ha scopo fondativo di identificare tali massimi standard professionali per le rispettive specialità, nonché di promuoverne la diffusione attraverso la formazione e la certificazione del training degli stessi specialisti.

Il ruolo della Governance

Sempre secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, un caposaldo della disciplina è il miglioramento continuo basato sull'apprendimento dagli errori e dagli eventi avversi, che i clinici e le strutture sanitarie devono mettere in pratica costante. Per garantire un'attuazione efficace delle strategie OMS per la sicurezza dei pazienti sono inoltre necessarie procedure e indicazioni chiare, capacità di leadership per attuarle, dati per promuovere miglioramenti della sicurezza, professionisti sanitari qualificati e un coinvolgimento effettivo dei pazienti nelle loro stesse cure.

In materia di oncologia, l'Organizzazione Europea degli Istituti e Centri Oncologici (OECI) ha stabilito uno standard di accreditamento per i Centri stessi che prevede una specifica serie di procedure atte a garantire la qualità e la sicurezza delle cure, in applicazione coerente di questi principi. 

Sicurezza in Chirurgia EBP

La chirurgia epatibiliopancreatica (EBP) si occupa di patologie relativamente rare, spesso ad elevato impatto prognostico, che richiedono procedure e metodologie complesse, con rischi talvolta elevati di complicanze gravose. La letteratura scientifica ha negli ultimi decenni raccolto informazioni chiare su come il rischio di complicanze maggiori, il risultato (outcome) oncologico e non, l'invasività delle procedure siano migliori se eseguite in Centri ad alta specializzazione e da specialisti con training specifico, che operano con volume elevato.

Gli articoli pubblicati mostrano che i pazienti candidati e sottoposti ad interventi chirurgici EBP sono più sicuri se i loro sanitari sono competenti ed organizzati al meglio, capaci di scegliere le indicazioni all'intervento in sede multidisciplinare, stimare e gestire il rischio perioperatorio, considerare e controllare i problemi di salute compresenti (comorbilità), scegliere ed eseguire specifiche tecniche chirurgiche in base alle specifiche esigenze dei singoli pazienti, incluse alcune più efficaci o meno rischiose e invasive, anche se più complesse.

È comune indirizzo dell'Associazione internazionale di chirurgia EBP (IPBA) che clinici più specificamente competenti ed aggiornati siano più competenti nel prevenire e attenuare le complicanze (success to rescue), permettere un più rapido recupero delle condizioni precedenti, di conseguenza della qualità di vita, potendo quindi se necessario completare la chemioterapia perioperatoria pre ridurre il rischio di recidiva di malattia neoplastica.

L'UEMS ha negli ultimi 15 anni istituito un board di chirurgia EBP per garantire e certificare con un diploma europeo (FEBS HPB, ottenuto dal Dr. Valente nel 2016) il training di chirurghi generali che perseguono un ulteriore percorso super-specialistico dedicato, acquisendo le adeguate capacità di prevenire danni evitabili ed offrire cura ai massimi standard disponibili ai loro pazienti EBP.

Il curriculum FEBS HPB prevede come obiettivo proprio la capacità di individuare, organizzare ed attuare in ambiente multidisciplinare la migliore strategia terapeutica, ponderando le indicazioni in base alle alternative disponibili ed attuandola con adeguata prevenzione e gestione delle complicanze.

UEMS e EHPBA hanno definito anche gli standard di accreditamento dei Centri di training per i chirurghi durante la formazione del il loro curriculum.